以英國社區照顧經驗，看台灣福利社區化的發展
第一章 前言
談到在老年福利中社區照顧（community care）這方面，人口老化是現在歐洲福利國家（Welfare State）所面臨的問題。由於英國的社會福利開始較早，社會福利制度的演進從私人的慈善互助行為，到轉變成以政府為主體的福利制度 。原本只是解決貧窮問題，跨大到全面的保障最低生活水準。隨著人口年齡的老化，長期照護的需求增加，此時興建出大量的機構以滿足民眾的需求。但在人口不斷增加，機構服務的缺失出現以及政府財政負擔加重的情況下，政策上開始有了轉變，由機構式的照護轉向居家式與社區式服務的發展。
而台灣的福利社區化，依據內政部所訂「推動社會福利社區化實施要點」中的規定，福利社區化是在落實「社區照顧」，因此，福利社區化與社區照顧關係密切，但是福利社區化並不等於社區照顧，社區照顧只能說是福利社區化中的重要一環。而台灣開始重視社區照顧的發展，是在1993年台灣學者專家赴香港參加「社區照顧與華人社區研討會」，並在1994年開始推動。由此可以發現，台灣社區照顧的發展有受到香港制度與文獻的影響。而香港的社區照顧是在1944年首先針對老人、智能不足與精神病患的社區照顧開始，香港在1997年以前仍屬英國殖民地，所以香港社區照顧仍受到英國社區照顧的政策與發展影響。
身為福利國家之一，英國有其特殊的歷史發展與政策演進，國內的經濟政治社會等及福利意識形態的影響，都會有不同政策發展。台灣既然採取社區照顧的模式，可以好好觀察英國是如何去施行社區照顧，還有推動後所面臨的困境，參考其優缺點，做出更好的決策。
本文就以「社區照顧」政策為主要討論重點，藉由英國社會政策的分析、部門的合作以及實施狀況作為台灣的借鏡。第一部分前言簡述文章的來由與意向，第二部份界定社區照顧與社區福利化的意涵，第三部份探討英國社區照顧的政策發展，第四部份台灣福利社區化的政策發展，第五部份是比較兩者差異與可借鏡學習之處，最後是結論。
第二章 社區照顧與福利社區化
首先，在開始討論社區照顧與福利社區化具有什麼樣的意義時，我們需要先了解什麼是「社區」?什麼是「照顧」?「社區照顧」是什麼?而「福利社區化」又是什麼?先瞭解基本的概念有助於我們理解後面將會提到的英國社區照顧政策與台灣福利社區化的意涵與發展。本文主要以英國的社區照顧為主要探討，因此在界定社區照顧的意涵時，也會由英國對社區照顧的定義、起源與發展為開始。
第一節 社區照顧
一、社區照顧的意義內涵
「社區照顧」的概念起於十九世紀對貧窮法案（the Poor Low）的機構 式收容的批評，官方第一次使用「社區照顧」一詞，主要是用於居住在醫院外的照顧。早期有關社區照顧的倡導，主要是運用於心理衛生的領域，英國1957年的精神疾病與心智不足法規皇家委員會強調，精神疾病和心智不足者應由醫院照顧轉移至社區照顧。他們認為「社區照顧」一詞應取代「監督」，因為「監督」一詞含有對心智障礙者強迫控制的意思。委員會認為社區照顧包含「適合於由地方衛生或福利機構所提供的各種形式的照顧，包含居宿照顧」。
50年代後期社區照顧也進入了老人照顧的領域，1958年英國衛生部長提出：「我們對老人服務的基本原則應該是：對老人而言，最佳的地方就是自己的家。若必要時可透過居家服務予以協助」。1963年公佈的社區照顧藍皮書：衛生與福利—社區照顧的發展（Health & Welfare：The Development of Community Care,1963），即建議居住在家裡的老人需要特別的協助，已使的他們能夠因應身體的衰退或疾病，並避免與社會的隔離。
在這之中，英國不斷在討論社區照顧的意涵，雖然已說明社區照顧不同於醫院的照顧，但卻尚未明確的指出社區照顧是什麼，以及它的服務包含項目，社區照顧的範圍廣泛而籠統的被界定。
而目前較普遍被接受且正影響實務面運作的定義，為英國1989年的白皮書「為人民提供照顧」（Caring for people）指出，「社區照顧」意味著提供適當程度的干預和支持，已使得人們能獲得最大的自主性，且掌控自己的生活。為了讓此種目標實現，在各種不同情境裡，提供範圍廣泛的服務的發展是必要的。這些服務包括：提供人民再自己家裡的家庭支持、對較需要密切照護者加強提供喘息照顧（respite care）和日間照顧、透過團體之家和臨時收容所，以增加可用於照顧的程度、到其他方式無法照顧者提供居家照護、護理之家及醫院的長期照護。
白皮書指出，社區照顧可提供最佳的照顧方式，而這種方式的目的在於：人民可在自己家或地方是中類似加的環境下，盡可能地過著正常生活。社區照顧可以提供適當的照護和支持，以協助人民得到高度的獨立自主性，並藉此獲得基本的生活技能，以協助他們發揮最大的潛能。最後給予人民對自己的生活上及所需之服務，有較大的決定權。
為了讓人們可以住在家中自立生活，社區照顧提供各種服務，這些服務包括預防性健康照護與社會照護服務，並且強調不只由公部門提供服務，更大部分照護工作要由非正式網絡提供，也鼓勵非公營單位發展服務。 將正式機構之外可用資源，特別是將家庭、朋友或鄰里之非正式關係，視為一種提供照顧的工具。
50年代到現在，社區照顧的意義與範圍，經常游走於居家照顧到機構照顧，甚至醫院照顧間，同時也有了正式與非正式照顧。可以發現，社區照顧希望朝向「去機構化」發展，特別是醫院與大型收容機構，並沒有將正式照顧或機構照顧完全排除在社區照顧之外，再社區照顧的分工中，卻似乎逐漸走向非正式部門的照顧，並減少正式部門的供給。
二、社區照顧的特性
我們也可以藉由社區照顧的構成要素與特性來了解社區照顧是什麼，分為以下幾項：
1. 長期照顧：社區照顧的服務隊最主要是需要長期照顧者，特別是老人與精神病患者。但並非每位需要長期照顧者需要納入社區照顧，例如某人需要到長期醫院照護，及不被視為社區照顧的一部份，因為長期住院的服務不被視為「在社區照顧」。
2.去機構化：去機構化為社區照顧重要目的之一，及偏好以機構外的照顧替代機構式照顧。
3.減少對公共照顧的依賴：政府企圖以鼓勵非正式部門提供社區照顧的服務外，更希望透過民營化、市場化、強制性競標等經營方式，以減少對公共部門的依賴。進而達到：（1）提供符合需求的服務。（2）增進選擇、彈性和創新。（3）促進效能、效率、責任和品質。
4.非正式照顧：希望增強有照顧需求者的親屬、鄰居和朋友等非正式網絡加入提供照顧的行列。這主要是因為：（1）大部分的照顧為非正式，但照顧者的巨大壓力卻為公共社會服務所忽略，而未能與以支持或有效的組織。（2）基於經濟因素的考量，由於專業照顧甚為昂貴。（3）非正式的照顧較富彈性（4）被照顧者偏好非正式的照顧，因為彼此間是基於有情感性的相互責任和長期的關係。
5需求導向的服務：主要是基於對個人的尊重外，也希望避免地方機構已可用資源做為評估案主的需求，而非以案主的真正需求為考量而非以案主的真正需求為考量致使提供的服務非人們所真正需求的。
6.成本抑制：社區照顧最初倡導的原因社區照顧最初倡導的原因，除了人道考量，經濟的考量也是重要的原因。可使受照顧者僅需提供便宜廉價的簡單服務便可在社區中生活，節省支出。另外，隨著人口老化而對機構照顧需求遽增，使的潛在支出壓力變大，又因治療方式的改善，使得照顧在社區或家裡進行即可。所以機構照顧轉向社區照顧。
三、什麼是社區?什麼是照顧?
當我們了解了社區照顧是什麼之後，那到底社區的範圍在哪?照顧是由哪些服務者提供?而政府或正式部門在這之中又扮演什麼樣的角色?
社區 ，本身就包含許多義意，我們略過不談而就社區照顧中「社區」作定義。首先，在1968年地方政府社會服務委員會定義只要在醫院外面即是社區（community），後來更進一步的將社區解釋為當地的網絡，正式與非正式的關係，社區可以是一般的住家也可以是特殊的住宅，居住或護理之家。社區也可以分為三個層次，中央政府、地方政府與面對面的朋友、親戚、鄰居或家人。若是與機構式教養院的隔離模式比較，「社區」指的是一個開放性的單位 。由於「社區」的定義不清，會產生很多影響和認知上的不同。
Bulmer指出，不論有社區多重意義，有兩項定義是重要的；1.一個地理區域內的地方社會關係的焦點；2.歸屬感。我們可以說社區照顧的情感基礎是親屬、宗教與種族而非社區，親屬是感情最堅強的基礎也是照顧最可靠的基礎。家庭是一個照顧的基本單位，而社區是家庭的所在。而照顧關係的維持，都需要強烈的歸屬感為基礎。許多研究指出，照顧依賴人口群並非是社區，而是家庭的照顧。
當社區和照顧連結在一起時，社區往往被認為是一個照顧弱勢族群的主要和最佳來源，但其重要的內涵卻是認為應由「家庭、朋友、鄰居和其他社區人士提供大多數服務」。儘管社區照顧有強烈的對機構照顧缺失的反應，但社區照顧並非完全獨立於機構照顧之外 ，我們大致可以了解社區照顧中的「照顧」大部分由非正式人員提供，不過其實社區照顧應該是包含兩個部份，由正式部門提供居宿照顧，非正式部門是提供居家照顧，受照顧者同時使用各類照顧。 不再完全交由機構來照顧。
由於上述的原因，政府的社區照顧政策，由「在社區中照顧」（care in the community）轉向「由社區去照顧」（care by the community）。我們可以由這裡看出政府或公部門的在社區照顧中參予的角色。「在社區中照顧」是指運用法定的資源，讓案主在家裡或社區為基礎的中心接受服務，並取代大規模的非人性機構照顧，它將照顧的場地由以往偏僻且隔絕的機構照顧，轉移至鄰近人們生活的地理區域內，且成為該地方文化及日常生活的一部份。例如固定的收容所，或是會流動的接受政府部門人員的服務，如家庭醫師等。這些顯示出公部門的服務在社區照顧上仍扮演著重要的角色，主要的服務供給者為社區的衛生戶社會服務，非正式部門的家庭、鄰居和朋友則扮演者輔助性的角色。
「由社區去照顧」是指動員社區內的資源，提供必要照顧者的服務，例如志願組織、非正式照顧者。這意味著照顧的責任主要來自於社區，而政府的服務友在特殊的情況下才被使用，且被視為最後的手段。
這樣的轉移，有部份是因為非正式部門在扮演照顧角色的實際性與不可替代性。然而這並不意味著可以取代專業照顧者的角色，只是將照顧的責任轉移至受照顧者的世界。另外由於責任的轉移，由專業照顧者轉移到非專業照顧者的身上，會有更多的壓力到非專業照顧者身上。沒有專業的訓練，也沒有所謂的下班時間，會需要更多輔助與支持的幫忙。
第二節 福利社區化
一、何謂社會福利、社區、社區化
福利社區化是希望結合社會福利與社區發展工作，而「社會福利」的意義為何，其實不容易界定，主要原因是社會福利既可以是一個價值觀念，也可以指一套具體的社會福利制度。針對台灣的社會福利來看，內政部「推動社會福利社區化實施要點」所規定的服務對象包括「兒童、少年、婦女、老人、殘障（身心障礙者）及低收入戶者」，因此福利社區化所稱的「社會福利」是具有濃厚的「福利服務」（social services或welfare services）與少部分「社會救助」的色彩，強調一套對弱勢者的服務措施。
而在福利社區化中的「社區」組成要素為：1.有一定境界的地理範圍；2.由一群人組成的團體；3.有一個以上的共同活動場所或服務中心；4.有共同目標；5.有地緣的感覺或共同意識；6.有共同的行為。內政部與前台灣省政府社會處福利社區化的實驗方案，不侷限於一村里一社區，而以要推動的社區照顧方案中，受服務者所居住的地區為範圍，不再以鄉鎮或是村里為範圍。因此對社區的界定，採取具彈性而多元的定義，只是社區範圍大小其功能與服務項目也會隨之不同。
何謂社區化?人類學家陳其南將「社區化」解釋為「公共化」，認為今後國家的發展不在於國民所得的提高，而在於生活品質的提升。而徐震亦認為「社區化」具有「公共性」的解釋，主張政府不僅把福利、環保、教育、治安等服務工作落實於社區，而且必須運用社區集體的智慧來接納與經營這些服務。因此，社區化的「化」有轉化或過程的意涵，將國家福利轉化為社會福利。有以下幾個概念：
1.地方化：具有因地制宜的特色，著重滿足地方個別需求。
2.分權化：希望以社區作為福利供給體系的主體，自然必須落實到鄰里層次，而不是由中央或地方政府做過多的干預。
3.去機構化：需要被照顧的人，能夠得到適當的資訊與支持，有尊嚴獨立地生活在自己家中，或是類似的家庭環境及社區內。即使必需居住在機構中，機構也必須符合社區化與小型化的標準。
4.以社區為基礎的服務：服務的供給或傳送皆以社區為單位，避免過大範圍。
「社區化」的意涵雖然包含了「去機構化」，但並不是排斥所有的福利機構，Higgins將照顧分為1.機構內的照顧（care in a home），例如醫院、收容所或護理之家；2.來自機構的照顧（care from home），例如日間照顧或喘息照顧；3.居家照顧（care at home），例如由機構或家人所提供的居家照顧。 許多機構已經出現在社區當中，機構只要合乎「小型化」「社區化」「正常化」的原則，即可提供社區照顧服務。機構有的專業化能力更能提供專業的服務，因此社區化照顧是包含機構與居家的服務。
二、何謂福利社區化
福利社區化是什麼?是一套理念、一種服務的制度或是在社區推動福利的過程?基本上有以下四的概念：
1.一種意識形態的實體：在這觀點之下，福利社區化是福利多元主義 （welfare pluralism）或福利混合經濟 （mixed economy of welfare）下的產物，強調福利供給應由政府、志願部門、非正式部門與商業部門共同承擔。就台灣福利供給現況而言，政府福利從來就不是福利供給的主體，因此很符合這種意識形態。??
2.一種理念：服務供給方式具有社區化的精神，即符合此種理念。如提供社區服務、居家服務、機構的小型化等。
3.一種社會計劃：福利社區化透過有計畫的社區工作過程，提供完整的服務方案，喚起社區民眾共同參予，引導社區有計畫改變。
4.一種現行的服務措施：福利社區化必須設計一套能夠提供家庭照顧與社區服務的方案，據以推動，並逐步從政策法令行政執行等各方面，形成一套穩固的社會福利制度。到底行不行阿??有大話的感覺
基於上述四個概念，可以得出福利社區化的基本定義為，福利社區化是希望結合社會福利體系與社區發展工作，整合社區內外正式與非正式資源，建立有組織有計畫的福利輸送體系，使社區內需要得到社會福利的民眾，能迅速有效的滿足其需求，以確保社會福利落實於基層的一種措施。
第三章 英國社區照顧的政策發展
第一節 英國社區照顧政策的起源
英國有關「社區照顧」概念，最早出現於十九世紀對貧窮法案（Poor Low）以收容方式，提供慢性疾病患者及不可治癒案例之的服務批評。批評者認為應以監督的方式，將患者寄託於朋友或親戚住處。當時院外的照護僅是一種補充性而非替代性的。直到二十世紀的政策才開始有所轉變，醫院被認為應是提供適切治療目的的場所，而非提供無家可歸者的收容所；甚至視社區而非醫院才是理想的治療場所。
“Community care”首次在官方文件中出現是1957年的精神疾病與缺陷者法案 。基於人道和財政的考量，提出在社區中照顧（care in the community）的社區照顧呼籲，特別是精神疾病患者的處置。是官方於心理衛生政策由醫院轉向以社區為基礎服務的轉捩點。這種政策上轉變的意義在於，為精神病患提供治療的新模式裡，機構不在是最佳的場所。以往的一些收容所或醫院，即可以一些無需入院許可的方式替代或補充之，如初級照護機構、日間照顧、社會工作支持以及一般的衛生和福利服務等。以朝向將需要照顧者整合於社區內而非將他們分離的「去機構化」模式發展。1960年代時，長期照護品質的低劣，加上許多滯留醫院的長期病患受到虐待的案例，這些情況被視為是典型機構式照顧的現象，因而強化了社區照顧較符合人性政策的概念。社區照顧是較適當且有效的照顧方式，逐漸地形成並發展成一種共識。同時，由於讓病患走進社區，可激起社會注意到被照顧者的需求。
1970年代期間，開始社區照顧政策的基礎發展，催促去機構化的政策實現，並編列相關預算用於推展社區照顧的共同基金，使得衛生部門能夠撥給地方機構和志願組織年度經費，用來建立以社區為基礎的照顧方案。政府亦計劃將資源移至照顧老人、精神病患、心理障礙者、生理障礙者和兒童的社區照顧。不過由於政治的因素，1970年代後期，因公共支出緊縮而抑制了社區照顧服務發展，衛生局的預算被用於維持現存的服務體系，而非擴充社區照顧的發展。
第二節 社區照顧發展的轉折與發展
經過1970年代的開始，1980年代社區照顧經歷重大的轉變，地方機構社會服務部門原為社區照顧主要供給者的角色，逐漸轉向殘補式 角色發展。因此，現在這種社區照顧政策的服務提供者由大型社會服務機構轉向非正式部門、志願部門和商業部門0。不過這也開啟了被照顧者、照顧者和政府間的衝突。另外，前面提過的政治因素，因為1970年代的經濟危機與保守黨意識形態 ，造成預算上的限制，為了解決需求增加而產生的壓力，無論是居家或機構的照顧，政策的發展就由地方機構人員負責的「在社區中照顧」轉移至由地方機構和私人部門負責的「由社區去照顧」。 由於大型機構的取消，醫院的關閉，轉向小型社區化的地方機構做為社區照顧的一部份，而小型的地方機構尚未成形，服務項目尚未擴充完善，而人口老化對於服務的需求又增加，造成了所謂的「照護鴻溝」（care gap），供給與需求呈現不平衡的狀態，就會造成衝突的開始。
柴契爾政府於1979年接掌政權後，社區照顧被視為一種節省公共資金投入健康和社會照護的手段。這樣的政策亦可使政府對照護責任的負擔轉移至個人，同時亦可促使民間提供照護。為了實現「福利混合經濟」社區照顧的理想，政府採取雙重政策，就是促進私人部門的成長和殘餘化社會服務:
1. 促進私人部門的成長，為了降低地方機構可使用的資源，以減少地方和社會服務機構在照護供給上的角色，並鼓勵將居宿照顧的供給由公部門轉移至私人部門。衛生及社會安全部將對接受所得維持者，住在私人居宿或護理之家的費用，將全額補助。因此促使私人部門大量的成長，而公共部門則逐漸遞減。
2. 殘餘化社會服務，可歸為三個方向：
（1）供給分散化：鼓勵較便宜的非正式和準正式照顧，以抑制地方機構在服務輸送上的獨占角色。
（2）市場化：鼓勵私人提供服務的部門增加，政府的功能則由服務供給者的角色轉向規範性角色。
（3）追求雙軌制的政策：政府一方面對資源做集中控制，另一方面進行行政和實務的分散化，提供更多使用者參予的機會。 這個不懂???
在1980年代，這些政策的發展，非正式部門及志願部門逐漸加入社區照顧的運作，而因政策改變而衍生出的問題也開始浮現。針對這些情況，各類的委員會作出報告，歸類後有五點基本問題：
1.資源的誤置：由於政策的目標和基金制度的錯配，使得地方機構對社區照顧的投資缺乏誘因，雖有多元的社區照顧基金來源，但缺乏協調。
2.缺乏銜接資金：缺乏對銜接由醫院轉至社區照顧的財務輔助。
3.社會安全政策的反效果：衛生和地方機構僅補助居宿和護理之家的照護，而非以一般家庭的社區照顧，而家庭是社區照顧的基礎單位，這種所得補助制度，產生不了誘因，且給付的獲得並非基於需求的評估而來。
4.組織的分化與混淆：大量的機構涉入社區照顧，使得地方社區為基礎的結構產生混搖，導致不同的中央/NHS 層級以及地方政府內責任的分散。
5.人力的不足：社區照顧區缺乏人力規劃和培訓的訓練，產生人員配置的問題。
這些問題產生的結果，就是許多精神病患出院後，沒有足夠的收容機構安置他們；此外支持性的服務不足，且缺乏喘息服務 ，非正式照顧者往往缺乏外援的情況下，除經濟發生困難外，往往身心俱疲，缺乏社會參與機會，也會導致危害自身健康。為了解決這些問題，政府邀請Griffiths爵士（Sir Ray Griffiths）對社區照顧進行檢視，並提出建言。對於這份報告書，本文只簡短摘錄內容以及其所帶來的影響與反應，即可略知這份報告書的意涵。
Griffiths提議對居宿照顧的社會安全給付降低到底現，且差額由代表真正需要照顧者的地方機構負責，藉此已使得有利於居宿照顧的誘因能被排除。對於那些不需要居宿照顧者，這些照顧的資源可用於社區內購買替代式包裹服務，這種服務必須要由地方機構本身、NHS和私人部門所提供。政府部門及各界對此份報告書的建議反應不一，中央政府內閣對於地方政府在經費的支出野心深感顧忌，而Griffiths卻建議中央對地方機構在社區照顧方面提供經費。而地方政府對Griffiths的建議可能導致中央控制的增強、隱含民營化的動機、以及對政府提供充分資源的意願等持保留和質疑的態度。但是對地方社會部門而言，儘管他們在直接服務供給上的角色減少，但是在所有主要社區照顧的團體裡，他們卻居於領導機構的角色，但在實務上亦較朝向「使用者中心」（user-center），因此表現出熱誠歡迎此份報告書。另外還有其他質疑，有些人對地方機構執行Griffiths提議的能力和意願感到懷疑；私人居宿照顧部門是否會因地方機構取消對他們的補助，而迫使他們關閉。而案主團體擔心突然間對居宿照顧部門撤銷補助，將會迫使弱勢團體，在適當的支持性服務尚未發展形成前被迫進入社區。
由於上述原因，因此政府在1989年公佈了「為人民提供照顧」的白皮書，這本白皮書可說是「百分之八十的Griffiths」。在對受照顧者方面：讓人民可在自己家或地方社區中類似家的環境下，儘可能正常生活。提供適當的照護和支持，人民有高度自主權，選擇自己所要的生活方式和所需的服務。在對照顧者方面：政府亦承認，大量的社區照顧工作由非正式照顧者如朋友家人等提供，不是一件容易的事情，社區照顧亦包含照顧者所需的被照顧和支持。在其他方面：加強居家、日間和喘息服務的發展，使得需要被照顧的人可以在家中生活。進行適當的需求評估和完善的個案管理，提升服務的品質。
而這份白皮書另有3項重大變革；一、設置新的申訴制度；二、發展所有部門的居宿照護的新監督制度；三、提出有意獲得公共補助的居宿照顧和護理之家照護的新制度，即對居住在私人和志願收容機構者，若超過一般社會安全給付給予者，地方機構必須要負起財務補助的責任，這筆經費將由社會安全預算轉移給地方機構。這份白皮書強調很多民營化，政府要對民間的部門（包括志願和商業部門）做最大的使用，且要透過計畫和檢查體系來付諸實施。不過這份白皮書卻被工黨質疑，中央政府以「有毒的聖杯」對待地方機構，他們被賦予社區照顧的責任，但卻沒有給予足夠的資源做事。這種懷疑隨的日後政府將延遲實施的社區照顧法，歸因於地方機構無力將經費控制在合理的範圍內而增加。對於這份白皮書有許多爭論，國會社區委員會認為，在短時間要將這套社區照顧方案付諸實行是不切實際的，但政府仍促使這份法案的形成，即為1990年的「國民保健服務與社區照顧法案」（NHS and Community Care Act of 1990）。
第三節 「照護混合經濟」的實施
「NHS與社區照顧法案」的頒訂可說是80年代以來社區照顧政策發展的顛峰並且建立了一個新的服務架構，它代表對社區照顧服務多年來在立法和財務結構不足的反應。法案主要目標是提升使用者和其照護者的「選擇和自主」。再策略上的主要改變有四項：
1. 機構照顧和社區照顧之間轉移的平衡，長期醫院的照護在社區照護所取代；當在居家的情境下可取得好的照護品質，居宿和護理之家的照護使用便不被鼓勵。
2. 將社區照顧的體系由供給導向的服務，轉向需求導向的服務，以便更能回應使用者和照護者的偏好和需求，照顧管理 （care management）的運用為達到此目標的方法。
3. 改變中央的NHS與地方在財務和決策上的平衡。
4. 進一步促進混合的「照護經濟」（economy of care），即鼓勵服務供給的多元化、賦予營利和志願部門較大的角色、對實務和品質的保證較有系統的規範，以及最終達到財務來源的多元管道。
1990年年終，政府宣布此項社區照顧法案的實施，將要延至1993年4月才開始，基本理由，政府對地方機構引進社區照顧新制度的合理支出缺乏信心外，政府本身對其可能的代價亦無任何概念，且對社區稅 （community charge）的徵收亦甚感憂慮。而社會服務機構雖然有些抱怨，但是接受這種安排，因為他們需要更多時間作準備。
在照護的混合經濟下，這樣政策確立了社區照顧服務的主要購買者為地方機構的社會服務部門；而供給者除公共部門外，還包括志願部門、民間部門和非正式或家庭部門。這種買方與賣方分離的設計，在實現改革上有重要意涵；一方面可削弱供給者的利益團體在需求確認上的影響力，而使得服務能反映使用者的真正需求，而非供給者的偏好；另一方面，經競爭導入服務的供給，將可促使供給者對市場的敏感度而提升效率。
第四節 「照護混合經濟」的衝擊與省思
一、「照護混合經濟」的衝擊
「全部改變，但沒有轉變」（all change but no change）或，「沒有不幸」（no disaster）是「福利混合經濟」社區照顧實施三年後研究者的總評。就前者而言，衛生和社會服務機構為回應衛生部對社區照顧實施的時間表，有相當大的動員，而新的評估及資助體系也開始運作。另一方面，可用的服務模式對使用者和照護者卻很少有改變。就後者「沒有不幸」而言，儘管是否服務已經開始獲得改善仍須討論，但責任由社會安全轉至地方政府，服務輸送體系的經營上，卻沒有重大的分裂。
實施初期的評估顯示，各種使用團體對服務已獲得改善具有共識，特別是評估的改善、以及更具回應性和彈性的包裹式照護的提供；且社工員及服務使用者的聲音也較能夠被傳達。在選擇和成本效益方面也獲得了改善。但在心理衛生服務的研究卻顯示出，使用者權力的分享和參與及選擇機很少。此外，結構或設計上的限制，使得「為人民提供照顧」白皮書所注重的似乎是經營取向而非使用者取向；而重要改變是基於財政考量，而非服務使用者的需求或照護品質。例如，想要接受居宿照顧的公共補助，必須經照顧管理者的評估和推薦，這已限制了個人的選擇和使用者的影響力，反而是增加了科層專業者的權力。特別是當地方政府將機構以契約方式轉由志願部門經營時，在協商的過程中，服務使用者也沒有選擇或參與過程中的協商，而只是被動地接受安排。因而，在真正增加選擇和使用者運用其影響力於包裹服務的機會，在實務上仍是有所限制的。以下針對幾個部份個別探討與評估：
1. 就成本抑制方面：社區照顧的成本在形式上可能會較低，但若希望以社區照顧替代醫院或機構式的照護來節制成本，這個目標是不會達成的。原因一；原本資格不服機構式照顧者，可能會因較低資格而取得服務，因為單位成本比機構式照顧便宜，但量的增加卻造成總支出的增加。原因二；需要密集照護者，醫院或機構式照護的成本，可能會比整套式的居家或社區照顧的成本還低。若期待以社區照顧來提升服務的品質，而非強調成本的抑制是比較實際的。
2. 公共部門的影響：由於政策上鼓勵由民間部門扮演服務提供者的角色，但是民間部門往往會選取較不嚴重的身心障礙者或花費較少的使用者，將較嚴重的留在公共部門。另一方面，萬一私人部門的供給者經營失敗，不僅會引起巨大的人道後果，且會期待公共部門收拾殘局。換句話說，私人部門對使用者享有同等的權力，但它卻未必負相同的責任。
3. 對志願部門的影響：財政壓力可能限制志願機構能夠維持使用者參與的範圍，已使得志願部門擔心將失去其原有自主和彈性的特性；另外，由於契約是由地方政府與服務提供者雙方訂定，而非個別服務的接受者，使用者往往被排除在照護計畫之外。
4. 對非正式部門的影響：對大部分的照顧者而言，社區照顧的轉變，似乎如同往昔。照顧者仍需為取得公共部門小小的協助而受折磨。在協助照顧者方面，政府似乎是支持他們去照顧和協助受照顧者，而非提供高品質的替代服務，使他們無法選擇是否有意願去從事照護的工作。另一方面，對於需要照顧者是否能進入私人的居宿或護理之家，政府規定須要照顧管理者做決定，這使得政府更易於對那些想放棄照顧責任的家屬產生抑制作用。在這樣的情況下，照顧者有被強迫從事照顧工作的感覺，進而惡化照顧者與被照顧者的關係，最後還是影響照護的品質。
二、「照護混合經濟」政策的省思與改革
英國近年在社區照顧的改革，理想與現實上仍有一段距離。「福利混合經濟」下的社區照顧仍有許多困難。當然在也沒有預期可以立即達到目標，是需要經過許多時間上的努力，在這之中，政府被譏為利用社區照顧作為推卸福利責任與抑制福利經費的托辭。開始有許多對於政策上的討論與省思；在政策上過度的強調志願部門，而輕忽了公共部門的功能，這種政策是需要再被討論和修正的。前面提過志願部門和私人部門都有各自的難處，最好是在社區照顧上有可擴充的選擇，但不能代替公共部門，因為只有公共部門能保證服務權利，而且只有公共部門是實踐公共責任的捷徑。不能對私人部門或志願部門有過度的期待。
?? 自從布萊爾政府上台，不再強調公部門的絕對責任論，但在健康照護體系的改革，已經由一種「競爭」方式，朝向整合模式改變；即以合作和績效驅使為基礎，突破組織的障礙以及和地方機構建立較強的連結，以避免初級照護、NHS信託醫院和衛生局之間的分散，並強調健康照護的規劃、財務和服務輸送的整合，以確保病患需求的滿足。若能也運用在社區照顧政策上，或許可重新建構公私部門間的參考。
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